各科室：
《医院管理年活动实施方案》已经医院同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
杨凌朝阳医院
2020年12月1日
杨凌朝阳医院
“医院管理年”活动实施方案
为进一步规范医院执业行为，提升医院管理的制度化、规范化、科学化和专业化水平，切实保证医院医疗质量和医疗安全，维护群众的合法权益，打造我院优质服务品牌，促进我院快速、高质量、可持续发展，根据上级《民营医院管理年活动方案》精神，结合我院实际，特制定本活动实施方案。
一、组织机构
为保证本次活动的顺利开展，医院成立“管理年”活动领导小组。
组 长：郭刚亮
副组长：陈团民、李真祥、李天恩、张 燕
成 员：刘同兵、杨 波、王超群、杨科元、田亚婷、乌雅文、乔 萍、李芳芳、马 超
领导小组负责活动的组织领导、实施、监督检查、持续改进和总结评估工作。领导小组下设活动办公室，办公室设在院办，杨科元为活动办主任，负责日常工作。
二、活动的主题及时间
（一）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”。
（二）活动时间：从2020年12月1日开始，2022年9月结束。
三、活动原则
（一） 强化制度学习落实与规范行为相结合。完善、良好的管理制度是医院发展的基础，是规范医疗行为、保障医疗质量和安全的根本所在。我们要在今年新修订制度职责的基础上，进一步完善制度职责规范，加强全体职工制度职责、规范的学习，强化落实，用制度职责规范医疗行为，全面落实依法执业。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面查找临床科室、医技科室、后勤安保等科室的医疗质量管理漏洞、薄弱环节及安全隐患，下茬立势，重点整治医疗活动中的制度职责、规范落实不到位的突出问题、难点问题，消除不安全隐患，规范执业和宣传行为。
（三）坚持“管理年”活动与建立长效机制相结合。对查找出来的医疗质量、医疗安全、安全生产的薄弱环节和漏洞，制定整改措施，集中时间，认真整改落实。建立健全质量、安全的持续改进长效机制，提高医院管理能力和水平。
四、活动内容和职责分工
（一）完善各项管理制度
1.完善质量管理和控制制度。按照国家《医疗质量安全核心制度要点》要求，对我院的制定制度职责和规范进行一次全面的梳理，进一步完善医院核心制度、配套文件和工作流程，采取医院集中培训、科室集中学习和职工自学相结合的办法，加强对职工的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督查，确保核心制度得到全面落实（医务科负责，各科室落实）。严格落实病案质量控制体系和病历管理制度，以科室环节控制为基础，以终末病历质控为重点，高度重视病案首页填写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。（质控科负责，各临床科室落实）
2.完善和落实医疗技术临床应用制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，完善和严格实施医院医疗技术应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，重新审定已开展的医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录。（医务科负责，各科室配合）
3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，积极配备临床药师，认真落实处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类、血液制品类、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济（药剂科、医务科分别负责）。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量（药剂科负责）。高度重视院内安全，完善心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。（医务科负责）
4.完善医院感染管理制度。要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。加强医院全方位、无死角的定期感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的预防干预措施；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强产房、手术室、供应室、换药室等重点科室的医院感染管理工作；医疗废弃物分类收集、处理及时，程序合法。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。（院感办负责，各科室落实）
5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度,在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。（院办公室牵头，财务科、药剂科、信息科配合）
6.健全后勤管理制度。配强后勤保障队伍、认真落实规章制度与人员岗位职责。水、电、气、物资供应等后勤保障能满足医疗活动运行需要。（总务科负责）
进一步完善全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行（医务科、护理部牵头，各科室落实）。进一步落实好医院总值班制度和总值班人员的职责，积极派员参加总值班业务培训，提高总值班人员处置日常事务及突发事件的能力。（院办公室负责）
（二）规范诊疗行为，严格依法执业
1.强化执业行为管理。 严格执行国家有关规定和医院的制度职责规范， 严格人员和技术准入，进一步规范诊疗行为。严格按照核准的诊疗科目开展诊疗活动，规范诊疗服务项目名称（医务科负责，各科室落实）。 按照国家规定配备相关岗位人员，所有医务人员必须在本院注册登记或办理多点执业，方可执业。（院办公室负责，医务科配合）
2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。完善各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。（医务科牵头，各科室落实）
3.规范医疗宣传行为。 严格按照《医疗广告管理办法》，规范医疗广告的发布。对医院网站、微信公众号等媒体发布的宣传内容严格审查，规范宣传用语，避免误导患者。（院办公室负责）
4、开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（医务科牵头，各科室落实）
（三）加强日常管理，构建长效机制
1.加强日常医疗质量管理与控制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。（质控科牵头，医务科、信息科配合）
2.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。配足预检分诊人员，严格执行预检分诊制度和进院人员佩戴口罩要求，规范预检分诊流程，控制陪人数量，加强院内日常消毒；加强统筹调配，要做好疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备工作，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；切实加强新冠肺炎防控和救治知识培训及技术演练，牢固树立“医院内零感染”目标，坚持“院感零容忍”，紧紧围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、以及核酸检测取样、院感防控、医务人员防护等开展全员培训。（院感办负责、药剂科、医务科配合）
3.加强业务培训。进一步认真做好全体职工医疗卫生法律、法规、规章以及诊疗相关规范的常规培训，着力提高职工规范执业意识。要积极探索建立院内人才培养机制，对卫生专业技术人员要进行岗前培训，并鼓励和支持卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。（医务科牵头，院办、护理部、院感办配合）
4.加强医疗安全风险防范。要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，积极开展平安医院建设，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告等相关制度和激励机制。对医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷要进行统计分析、信息共享、持续改进机制。要落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理,完善医疗风险的识别、评估及防控措施，并定期检查落实情况，及时消除隐患（医务科、质控科负责）。加大对《医疗机构投诉管理办法》的培训力度，医疗机构要设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，并在显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，不断规范投诉管理。要实行“首诉负责制”，投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门进行投诉。（医务科、院办公室牵头，各科室落实）
5.加强医疗机构文化建设。不断加强医德医风建设，切实优化服务质量，大力弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，以诚信的服务，提高核心竞争力。同时，要建设和培育单位文化，培养和倡导“以病人为中心”的理念，全面提升医务人员职业素养，打造良好的品牌形象，并形成长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。（党支部、院办公室负责）
四、活动步骤及重点任务
（一）动员部署阶段（2020年11月-12月）。制定印发我院《医院管理年活动实施方案》，成立组织机构，召开动员会，对活动进行安排部署，明确各科室重点工作任务。
（二）组织实施阶段（2020年1月-2022年9月）。
1、第一阶段（2021年1月-4月）。主题为“依法执业，规范执业”。
（1）医务科、质控科重点抓好以下工作。
采取多种方式，组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理条例》、《处方管理办法》、《医疗事故处理办法》、《侵权责任法》等法律、法规，增强全体医务人员依法执业意识。重新对全院医疗、医技、药剂专业技术人员资质进行审核，调整处方、抗菌药物、精麻药品、手术授权，督导各级各类医生严格遵守医院的规章制度。组织学习《诊疗规范》、《医疗应急预案》，强化三基三严训练，提高医务人员基本的技能。
（2）护理部重点抓好以下工作。
健全护理制度、职责、专科、专病护理常规、质量标准、技术操作规程及考核标准，组织全院护理人员通过专题讲座、科会讨论、个人自学、青工分层级培训等方式，开展护理法规、规章制度及岗位和个人职责培训，同时采取集中统考、科内抽考、随机测评的方式检测学习效果，并督导贯彻于工作之中，为质量提升夯实基础。
（3）院感办重点抓好以下工作。
按照示范区、区卫健局关于医院感染的相关要求，结合新冠疫情常态化防控工作，继续修订及完善医院感染管理制度、职责、流程、预案。组织全院职工学习医院感染管理相关制度和防控知识并考核。包括法律法规、无菌技术操作规程、医院感染的诊断标准、抗菌药物的合理应用、手卫生、职业防护和标准预防、医院感染暴发报告与处置管理规范，医疗废物管理等。
（4）院办公室重点抓好以下工作。
进一步完善信息公开，协调财务、信息、药剂等相关科室科室做好医院基本情况（登记主要信息、诊疗科目、职能科室）、服务信息（医务人员依法执业、服务指南、服务流程、服务规范、服务承诺等）、各种收费价格的公示。进一步夯实和安排好医院总值班工作，协助医务科、护理部、总务科督促落实临床、护理、医技、后勤等科室值班，保证合规、常态化运行。根据医院实际，申请变更诊疗科目，强化医务人员注册登记和多点执业工作，落实依法执业。严把医疗广告宣传和医院网站、公众号审查关，规范宣传用语，杜绝误导患者。完善医院投诉渠道公示，强化各科室“首诉负责制”的落实，畅通和方便群众投诉。加强“以患者为中心”的教育引导，积极培育医院文化，认真做好全体职工医德医风年度考核工作，强化医德医风的日常督查。
（5）药剂科重点抓好以下工作。
积极落实处方点评制度，重点抓好处方的审查，对不合理用药及时采取干预措施，规范抗菌素、中药饮片的临床应用行为。严格中药饮片采购验收、养护、煎煮等环节的管理，为患者提供安全的中药治疗。
（6）总务科重点抓好以下工作。
严格执行总务科各项规章制度和各类人员职责，确保水、电、气、物资供应满足医院工作需要。
2、第二阶段（2021年5月-12月）。主题为“提升质量，保障安全”。
（1）医务科、质控科重点抓好以下工作。
完善医疗质量与安全管理体系，重点贯彻落实《十八项核心医疗制度》，使诊疗过程规范化。建立合理用药、抗菌药物、处方点评的信息化，实施《临床路径》管理，进一步规范医疗行为。整治不合理用药现象，对各种辅助性用药进行筛选剔除，降低医疗费用。严格执行医师考核制度，把抗菌药物应用、业务技能考核、继续教育、医德医风纳入到考评体系。
（2）护理部重点抓好以下工作。
开展护理“百日大练兵”活动，将护理人员按层级分批次进行基本理论+基本技术，专科理论+专科技术，急救理论+急救技能集中示教，以科为单位培训，逐人考核过关，全面提升护理人员整体服务能力和水平，为医疗工作保驾护航。
（3）院感办重点抓好以下工作。
加强医务人员手卫生的管理，提高手卫生的正确率和依从性；认真做好重点部门（供应室、手术室、门诊手术室、产房、口腔科、内镜室、检验科）的环境卫生学监测和手术部位目标性监测；加强消毒灭菌效果监测，对供应室、口腔科使用的压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学检测、生物监测，每日灭菌前做B-D试验。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测，灭菌合格率达100%。
（4）院办公室重点抓好以下工作。
协调医务科、护理部做好新入职人员岗前培训，积极支持、鼓励、落实卫生技术人员参加继续教育和进修学习，不断提升服务能力和水平。
3、第三阶段（2022年1月-9月）。主题为“长效管理、打造品牌”。
各职能科室各司其职，加强督导检查，临床医技科室主动落实，重点解决制度职责、规范的落实问题，注重持续改进，形成规范管理的长效机制。通过建立长效管理机制，医院各项管理工作走向正规化、规范化、科学化的良性发展轨道，服务质量进一步提高，医疗安全更加得到保障，群众的满意度进一步提升，品牌效应进一步显现。
五、工作要求
（一）提高认识，高度重视。“民营医院管理年”活动是国家卫健委统一安排部署的重要工作，工作任务繁重，持续时间长，充分表明了国家对民营医院规范管理的决心。我们要充分认识“管理年”活动的重要性，以“管理年”活动和创建工作为契机，把规范管理提高到医院生存发展、保障医疗安全和群众合法权益的高度来认识，增强责任意识、危机意识，增强工作主动性，积极投入到管理年活动中来，把“管理年”活动推向深入，保证取得明显成效，为医院今后的发展奠定坚实基础。
（二）齐抓共管，狠抓落实。全院各科室要按照职责分工和工作重点，各负其责，各司其职，相互配合，积极推进。各职能科室要及时梳理、分析医院目前存在的问题，结合创建工作要求，分清轻急缓重，明确重点问题，倒排工期，紧盯难点和重点问题的整改。各临床医技科室要服从职能科室的安排，主动配合，坚持边学边改、立行立改的原则，重点抓好核心制度、质量控制、安全风险防范等方面的整改工作。通过全院共同努力，使整改工作取得实效。
（三）建立长效机制，步入常态管理。通过“管理年”活动的开展，各科室对照活动方案的要求，固化医院的各项制度职责和规范，固化日常工作操作流程，固化督导检查和持续改进，使医院规范化管理工作步入常态化，不断提升医疗质量和水平，打造管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的品牌医院。
